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第一节 适应证（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第一节

适应证

手术方案的选择，取决于假性动脉瘤发生的部位及病因。主动脉根部、升主动脉及主动脉弓横部假性动脉瘤，常见于既往行心脏主动脉手术的患者，可发生在主动脉切口、主动脉插管部位，冠状动脉搭桥近端吻合口处、主动脉-主动脉或主动脉-人工血管吻合口处、股动脉穿刺插管处等。升主动脉假性动脉瘤一经确诊，手术治疗是标准和有效的方法。应个性化制订体外循环及手术方案。对于某些外科手术高危患者，特别是需接受二次手术的患者，若解剖条件合适，也可以采取弹簧圈栓塞、封堵器封堵假性动脉瘤破口或采用覆膜支架覆盖破口达到隔绝假性动脉瘤的目的。笔者也有成功的个案，会在特殊病例中展示。

降主动脉的假性动脉瘤常由外伤引起，假性动脉瘤的破口都较为局限，且上下均为正常的主动脉，为覆膜支架提供了很好的近、远端锚定区，因此它是覆膜支架腔内隔绝术的良好适应证。适应证包括内容如下。①时机：一经发现应尽快及时治疗，特别对于复合外伤患者，应先处理主动脉损伤，再处理合并器官损伤。②解剖学的适应证，同治疗主动脉夹层及胸主动脉真性动脉瘤一样，病变距离左锁骨下动脉1.5cm以上。但外伤性假性动脉瘤破口常位于峡部，距左锁骨下动脉开口较近。笔者认为这并不是腔内治疗的绝对禁忌，可以部分或全部堵闭左锁骨下动脉开口，采用“烟囱”技术、带分支支架或复合技术，行头臂动脉转流以增加近端锚定区。

腹主动脉假性动脉瘤若由外伤所致，常位于肾动脉开口附近，若位于肾下且近端瘤颈长度>15mm，很少累及髂动脉，一般只需放置直型覆膜支架，操作相对简单，手术时间明显短于放置分叉型覆膜支架。腹主动脉真性动脉瘤破裂也是假性动脉瘤形成的常见原因，腔内治疗适应证与常规EVAR术近似，包括：肾下近段瘤颈长度>15mm，瘤颈直径

其他病因所致的主动脉假性动脉瘤行腔内治疗，不仅要考虑到病变形态解剖上的适应证，还需结合病因个体分析（图39-1）。感染所致的假性动脉瘤进展速度快，自发性破裂及大出血的可能性较高，预后较差，药物保守治疗无效，死亡率可高达100%。外科手术切除感染病变主动脉，清除周围感染病灶，原位应用人工血管进行血管重建，同时长期应用抗生素为标准的治疗方法。但开放式的外科手术可出现高达40%的病死率及并发症发生率。腔内治疗可作为一种感染性主动脉假性动脉瘤破裂的抢救措施，同时高龄、一般情况差、难以耐受开放外科手术可作为相对适应证。既往认为对于贝赫切特综合征所致假性动脉瘤置入覆膜支架应慎重，应作为相对禁忌证，但越来越多的研究提示腔内治疗是安全和有效的，同外科手术对比具有更高的生存率。因此，可作为相对适应证，支架置入应在红细胞沉降率基本正常、病情相对稳定时进行，同时注意术前及术后激素与免疫抑制剂的合理应用。

图39-1白塞病患者腹主动脉假性动脉瘤形成

中年男性白塞病（贝赫切特综合征）患者，10年前CTA确诊为腹主动脉假性动脉瘤，假性动脉瘤距双肾动脉开口及髂动脉分叉距离远（A1、A2），置入直筒型覆膜支架隔绝假性动脉瘤成功（B）。术后2年，规律服用激素并免疫抑制剂治疗，复查假性动脉瘤隔绝完全。但患者自觉症状消失停用药物治疗，近1个月出现腹痛，CTA提示腹主动脉假性动脉瘤复发（C1、C2），患者拒绝外科手术，再次介入治疗，选择分叉型一体式覆膜支架，腹主动脉假性动脉瘤隔绝完全（D1、D2）

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