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第三节 介入过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第三节

介入过程

一、患者的术前准备

进行四肢动脉介入治疗前，需要对患者进行相应的准备。适应证在本书第四十七章第一节已进行了详细的描述。当患者的疾病符合进行腔内治疗的标准时，就需要进行相应的术前准备工作，以方便腔内治疗的进行。需要从以下几个方面进行准备。

（一）心理

虽然大多数患者能够从电视、网络、书籍等渠道获得腔内治疗的知识。但是，仍有不少患者存在不同程度的紧张、焦虑、惧怕等不安定心理因素，严重时可导致失眠、不思饮食、血压升高等多种不利于治疗进行的不良事件，甚至诱发心脑血管事件。因此，术前有针对性地对患者进行心理疏导十分重要。具体措施包括解释腔内治疗的必要性，对手术过程中可能出现的不适感提前告知，对长期平卧时的进食、饮水、排便等生理活动的方式进行指导等。在腔内治疗前夜，可给予相应的镇静药物口服，以利于缓解紧张情绪，防止第2天手术时血压等生理指标出现大范围波动。

（二）一般准备

如同常规手术前的准备工作一样，腔内治疗也需要从全身角度考虑，为方便腔内治疗的实施，必须进行一定的术前准备。具体内容如下。①准备穿刺区域的备皮。腔内治疗虽然直接穿刺也可以完成，但是必须对术中可能出现的穿刺区域血肿、假性动脉瘤等意外情况保持警惕，一旦出现意外，必须具有尽快转为开放手术的条件，因此，备皮是必须进行的。②禁食水。大部分腔内治疗在局部麻醉下可以完成，因此，对胃肠道的准备要求并不高。但是有少数患者的造影剂过敏、迷走神经反射等意外情况发生时都会表现为恶心、呕吐等胃肠道反应，如果胃内没有排空，就有可能发生误吸，严重时堵塞呼吸道。从手术安全出发，还是应该进行胃肠道准备。③全身水化。由于腔内治疗必须使用造影剂，这可引起造影剂肾病的风险就不能被忽视。虽然文献报道造影剂肾病多发生于本身就存在肾功能不全的患者，尤其是糖尿病患者。但是对于所有接受腔内治疗的患者，均应考虑到这一风险。因此，术前的水化也应作为常规准备工作。一般水化使用生理盐水，在术前2~4小时进行。达到全身水化的标准应以尿量作为观察指标。

（三）非常规准备

对于合并有重度心力衰竭、严重贫血、高龄等严重疾病的高危患者，应做好术中出现严重不良事件的抢救工作，包括术前积极纠正器官功能、术中备血及通畅输液入路的建立等特殊准备。

二、手术方式的确定

（一）手术入路的选择

对于四肢血管的狭窄和闭塞性病变而言，常规的治疗手段是进行球囊扩张成形术，即在导丝通过病变，建立治疗轨道后，跟进球囊扩张导管，完全覆盖病变并充起球囊，保持球囊形态2~3分钟后撤出球囊。如果成形效果不佳，还有可能使用支架等补救措施。从治疗过程不难看出，导丝通过病变是治疗的第一步，也是关键的一步。如何使得导丝能够顺畅地通过病变?除了选择合适导丝之外，如何制订手术方式，即手术入路的选择是一个十分重要的因素。选择入路的原则是：①距离病变越近越好；②在入路和病变之间弯曲越少越好，最好是直线；③便于止血等后续处理；④患者的舒适性。如上所述，治疗轨道的建立是腔内治疗的前提条件，能够安全、快速地建立起治疗轨道，腔内治疗成功的概率将会增加。病变的分布位置和形态是选择腔内治疗入路的先决条件，同时患者的身体条件也是医师考虑的因素。如果患者主要病变位于腹股沟以下的区域，同时患者的腹股沟穿刺区没有特别厚的脂肪，患者肢体也能够伸直配合，那么病变同侧的股总动脉顺血流方向穿刺就是最佳入路。而当患者主要病变位于髂总动脉，以及肾下腹主动脉时，则需要选择肱动脉穿刺，常用的穿刺侧为左侧。右肱动脉穿刺需要注意无名动脉与锁骨下动脉共干的右侧颈总动脉，避免斑块脱落导致的右侧脑梗死。如果患者主要病变位于髂外动脉、股总动脉，则可以选择对侧腹股沟的逆血流方向穿刺。选择了合适的入路，可以使腔内治疗变得容易且安全。

（二）麻醉方式

一般的腔内治疗，局部麻醉就可以完成。但对于严重肢体缺血的患者，常常由于静息痛和足部坏疽导致剧烈疼痛，肢体被迫屈曲位等。影响腔内治疗的顺利进行。因此，合理的镇痛麻醉有助于腔内治疗的进行。由于动脉硬化的患者常常使用抗血小板、抗凝药物，使得麻醉医师在进行麻醉时顾虑重重，担心硬膜外血肿导致的截瘫。目前，使用神经刺激仪的单枝肢体神经丛麻醉更多地应用于外周动脉的腔内治疗。这种麻醉是在神经刺激仪的帮助下，把罗哌卡因、利多卡因和生理盐水的混合溶液注射在肢体的神经鞘周围，单纯麻醉肢体的感觉神经。具有效果确切、全身血流动力影响小、无严重不良后果等优点。当患者需要长期止痛治疗时，比如留置溶栓导管溶栓时，神经阻滞麻醉也可以长期留置导管持续泵入麻醉药达到长时间止痛的目的。

三、入路的建立

（一）腹股沟逆血流方向穿刺

这一区域是最早使用的腔内治疗入路。腹股沟区是大血管比较表浅的区域之一，无论是动脉的腔内治疗还是大静脉留置导管建立静脉输液通路，都是最常使用的区域。股动脉、股静脉、股神经三者在股三角内走行，动脉位于三者的中间，正常人在体表可以触及强烈的动脉搏动。动脉至皮肤表面也没有重要的脏器，十分适合穿刺和止血。常规的入路建立过程是：患者平卧，下肢外展，确认股动脉搏动位置后，在腹股沟皱褶以下使用尖刀在皮肤表面划开约0.5cm的沿皮纹方向切口，扩张皮下组织后，使用穿刺针与皮肤呈30~45°角方向穿刺股动脉。针尾有血流喷出后，置入导丝，在透视下观察导丝的行走方向和顺畅程度。确认导丝进入髂外动脉甚至腹主动脉下段后，撤出穿刺针，置入带有扩张器的鞘管。最后，拔出扩张器和导丝，使用带有肝素盐水的注射器再次确认动脉回血程度。

（二）腹股沟顺血流方向穿刺

如前所述，越来越多的动脉病变尤其是膝下病变要求使用腹股沟顺血流方向穿刺，以求获得良好的推送力和操控力。操作过程为：患者平卧，下肢外展，确认股动脉搏动位置后，在腹股沟皱褶以上血管大致走行区域使用尖刀在皮肤表面划开约0.5cm的沿皮纹方向切口，扩张皮下组织后，使用穿刺针与皮肤呈45~60°角方向穿刺股动脉。针尾有血流喷出后，将数字减影机的机头投照位置改为同侧外斜30°，连接注射器后行路径图（roadmap），观察股浅动脉与股深动脉的分叉位置，并在透视下置入导丝，操控导丝进入股浅动脉。确认导丝进入股浅动脉后，撤出穿刺针，置入带有扩张器的鞘管。最后，拔出扩张器和导丝，并使用带有肝素盐水的注射器再次确认动脉回血程度。

（三）肱动脉穿刺

在腹主动脉下段和髂总动脉水平的动脉病变，常常需要从肱动脉穿刺治疗。常用的肱动脉为左侧。操作过程如下：患者左上肢外展外旋，肘关节平伸。在肘横纹水平确认动脉搏动位置后，尖刀切开皮肤，使用穿刺针与皮肤呈30~45°角方向穿刺肱动脉。针尾有血流喷出后，置入导丝，在透视下观察导丝的行走方向和顺畅程度。确认导丝进入锁骨下动脉后，撤出穿刺针，置入带有扩张器的鞘管。最后，拔出扩张器和导丝，使用带有肝素盐水的注射器再次确认动脉回血程度。

四、造影策略

在进行腔内治疗时，首先必须完整的评估病变，包括病变的流入道和流出道。一般要求动脉造影要从肾下腹主动脉一直到足部或从主动脉弓到手部，各阶段之间不能有遗漏。为减少患者使用造影剂的总量，有些中心使用步进造影。从腹主动脉和髂动脉开始造影时，一般使用高压注射器的参数为每秒钟10~15ml，总量20ml，压力500~700psi（1psi=0.07kgcm

2

）。从升主动脉弓开始造影时，一般使用高压注射器的参数为每秒钟20~25ml，总量30ml，压700~1000PSI。从四肢动脉开始造影时，一般使用高压注射器的参数为秒钟6~8ml，总量10ml，压力200~300psi。在闭塞病变远端，进行造影时要注意曝光的延迟，因为闭塞病变导致远端显影延迟，这样可以减少患者和操作医师在X线下的曝光时间。

五、建立轨道

本过程为下肢腔内治疗的关键步骤，成功的建立起治疗轨道，就能将球囊、支架等治疗器材输送至病变处进行治疗。目前几乎所有器材均需通过导丝输送。对于狭窄性病变而言，导丝通过病变的过程较为容易，使用导丝扭矩控制器控制导丝在路径图下缓慢小心通过。需要注意的是导丝应以旋转为主，推送为辅。防止暴力操作，导丝进入内膜下，人为造成更为严重的闭塞病变。对于短段闭塞性病变，首要治疗目的仍是保持导丝在真腔内通过病变，这就需要选择合理的支撑导管和具有不同技术特点的导丝。目前较为常用的导丝是0.014英寸（0.36mm）和0.018英寸（0.46mm）平台的导丝。一般头端都具有一定长度的亲水涂层，使得导丝能够保持在真腔内。导丝头端也有不同程度的硬度参数。

六、血管成形

血管成形球囊的口径和长度应分别与血管口径及病变长度相匹配。病变长度应通过专用显影尺或显影带在同一视野下测量。一般情况下，选择球囊应能够完全覆盖病变，长度要比病变两端均多出1~2cm。扩张应使用尽可能小的压力以减少管壁气压伤程度。如果对靶血管直径不确定，谨慎起见，建议采用较小型号的球囊逐渐增加压力扩张。延长球囊扩张成形时间至1分钟以上，多可获得明显的影像学改善。

扩张后应再次造影，复查是否存在血流限制性夹层。夹层产生较为常见，但通常血流限制性夹层较为少见。数字减影血管造影常常容易低估夹层的严重性，因此，对非减影血流图像认真评估是十分重要的。扩张成形后测量病变处血流动脉血压力梯度是评估工作中重要的一部分。无论造影的影像学结果如何，如果病变不存在明显压力梯度差，就应该考虑接受当时的扩张成形结果。对于局限性病变，球囊扩张通常可获得满意的即刻结果，而且效果持久。然而，对于弥漫性病变扩张成形后病变处常存在明显压力梯度差，而且效果较短暂。

七、关于支架

目前数据显示在外周动脉使用自膨式镍钛合金支架是相当安全而且便于操作的，在某些特定区域，如髂动脉、锁骨下动脉等部位，也可以使用球囊扩张式钴铬合金支架。相对于球囊扩张成形，它能够提供十分可靠且有效的即刻影像学结果，对于长段复杂性病变尤其明显。支架置入主要的局限性是其长期通畅率不够理想。尽管如此，关于现代自膨式镍钛合金支架与球囊扩张成形疗效的随机对照试验结果表明，对于中等长度病变（5~10cm），支架置入较球囊扩张具有明显的优越性。不幸的是，上述随机对照试验的随访期相对有限（12~24个月），远期看来，支架通畅率逐步下降，4~5年时通畅率可能会降至40%。没有关于更长病变的随机对照试验，而对于更短的病变（长度

显然，当球囊扩张成形及其他腔内技术不能提供满意的即刻结果时（例如：存在明显的压力梯度差、血流限制性夹层、意外闭塞、严重的残余狭窄），适用于置入支架。对于较年轻的间歇性跛行患者，治疗前应考虑支架置入后较高的再狭窄和再干预率。对于严重肢体缺血的患者，支架置入是合理的，因为它在最初的6~9个月中提供了可靠的、有效的血流动力学结果，为伤口完全愈合提供了充足的时间。由于维持组织完整存在所需的血流量明显低于愈合伤口所需的血流量，因此，再狭窄发生时往往没有症状。然而对于缺血性静息痛的患者，再狭窄往往会出现明显的症状反复。

八、术中药物的使用

四肢动脉腔内治疗术中，除常规使用肝素抗凝外，仍有一些特殊的药物需要使用。首先，目前四肢动脉腔内治疗大部分在局部麻醉下完成，很多患者会出现紧张等导致的血压升高，有可能导致心脏等器官的不良事件。因此，常规降压、镇静等药物常常需要在导管室给予。另外，四肢远端血管在腔内治疗时常常出现痉挛，术中也需要给予相应的解痉治疗，最常使用的有硝酸甘油。一般剂量为50~100μg，导管内弹丸注射，可以起到明显的解痉效果。

九、术后止血

早期进行腔内治疗时，术后止血往往采用人工压迫法。由于出血事件的增加及患者对舒适性要求的提高，越来越多的患者选择使用止血装置。常用的止血装置有三种原理，分别为缝线式、钛钉式和生物胶三种类型。由于缝线式和钛钉式血管闭合装置对穿刺点周围的血管硬化程度有一定程度的要求。因此，生物胶类型的闭合装置在临床使用的更多。如果闭合装置失败，则可能导致更为严重的出血性事件。

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