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第二节 麻醉选择及术中管理（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

麻醉选择及术中管理

一、介入手术麻醉选择基本原则

随着介入手术种类不断增多，患者年龄跨度大，手术本身对麻醉深度的需求不同，在确保患者安全的前提下，需要对患者年龄大小、身体状况、精神紧张程度、用药史、手术风险程度、手术刺激强度、介入室条件、麻醉医师经验、术中是否应用抗凝药物等进行综合考虑，采用最佳的麻醉方法，以提高麻醉质量、保障患者安全。

介入手术工作环境具有其特殊性，介入治疗需在X线下进行，应禁用易燃、易爆的麻醉药。在X线使用期间，麻醉医师不能远离患者，应注意防护。介入手术治疗场所的麻醉监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备，必须采取针对性预防措施，确保患者发生意外时急救的需要。介入手术中有时患者需长时间固定于某种姿势，亦有时需多次大幅度挪动患者躯体或头部，在麻醉状态下，体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环功能的稳定，亦可发生呼吸道梗阻、气管导管扭曲或误入一侧支气管或脱出声门等，造成各种意外事故。介入手术本身的危险性，如支架、弹簧圈等的置入，心导管检查等可引起心脏和血管破裂，导致严重出血，甚至需急诊开放手术处理；蛛网膜下腔出血的患者会发生再破裂、脑积水或脑血管痉挛，麻醉医师在处理这些患者时，要做好动脉瘤随时破裂的准备，同时必须严密控制血压，这对降低破裂或术后再破裂非常重要。对有放射治疗史和显影剂过敏史的患者，术中血压调控非常重要。因此在麻醉管理中，应密切观察机体生命体征的变化，及时发现，综合判断，采取果断有效的措施，方能保证患者生命安全。与介入手术室工作人员、患者的相互沟通、配合，能够明显提高麻醉的效率和质量。

二、不同麻醉方法的选择和管理

（一）局部浸润麻醉

局部浸润麻醉适用于意识清晰、能够配合的成年患者，具有操作简单、起效迅速、对全身影响小、不需要专业麻醉医师等优点，多数的介入诊疗可在局部麻醉下顺利完成。

局部浸润麻醉多选用0.5%~1.0%的利多卡因，单次最大剂量成人为400mg。

（二）神经阻滞

神经阻滞主要适用于下肢动脉栓塞、术中需要使用肝素抗凝而不能实施椎管内麻醉，意识清醒合作的成年患者。

操作方法：根据病变部位，把局部麻醉药注射到支配目标区域的神经丛或神经干的周围。在神经刺激仪和超声定位引导下，可以提高阻滞的成功率。

局部麻醉药常选用1%~2%的利多卡因，成人单次限量为400mg；0.375%~0.75%的罗哌卡因，成人单次限量为200mg。

（三）监测下麻醉

在施行局部麻醉时，预先或同时并用吩噻嗪类药（如氯丙嗪、异丙嗪、乙酰丙嗪等）、阿片类、苯二氮

类药物与局部麻醉复合者称“局部强化麻醉”，又称监测下麻醉（monitoredanesthesiacare，MAC）。MAC能够解除患者的紧张恐惧心理，避免引起交感-肾上腺系统的一过性兴奋，以利于手术的顺利进行。对于小儿、不能合作及紧张焦虑的患者，MAC能够消除紧张情绪，保证手术的顺利进行，提高手术的安全性。

MAC适用于小儿心导管检查治疗及精神紧张、无法配合完成操作的各类介入手术患者。

常用药物包括静脉强化麻醉和吸入强化麻醉，尤以静脉强化麻醉的使用较普遍。常用药物包括氯丙嗪50mg或异丙嗪100mg加哌替啶100mg分次静脉注射。也有用氟哌利多5mg和哌替啶100mg者，分次静脉注射。此外如咪达唑仑，分次静脉注射0.03~0.04mgkg。

注意事项有MAC患者术前应禁食水，防止反流误吸的发生；术中应密切观察血氧饱和度及呼吸动度，防止发生呼吸抑制。

（四）非气管插管全麻

对于婴幼儿、儿童和其他不能配合的患者或者手术创伤大、持续时间长、病情危重的患者，为保证安全，需要实施全身麻醉。在临床实践中可根据实际情况采用静脉麻醉、吸入麻醉和复合麻醉等，保留自主呼吸。

（五）静脉麻醉

静脉麻醉将全身麻醉药注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法称为静脉麻醉。

静脉麻醉适用于手术创伤小、持续时间短、儿童或无法配合的成年患者，一般保留自主呼吸。

操作方法：首先单次静脉注射适量全身麻醉药进行诱导，间断或持续注射用以维持。如有气道梗阻，可使用口咽或鼻咽通气道，必要时也可气管插管。

常用药物：氯胺酮、丙泊酚，常辅以适量芬太尼、舒芬太尼等阿片类镇痛药。

1.氯胺酮静脉麻醉

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