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第二节 麻醉选择及术中管理（第2页）

氯胺酮通过阻滞脊髓网状结构对痛觉的传入信号，产生镇痛作用，是目前临床静脉麻醉药中唯一可以产生镇痛作用的药物，呼吸抑制作用轻微，可用于支气管哮喘患者的麻醉。氯胺酮对循环系统的作用包括两个方面：直接抑制心肌和通过兴奋交感神经中枢间接兴奋心血管系统。但增加颅内压、眼内压、胃内压，麻醉苏醒期精神不良反应发生率高，无特异拮抗药，使其临床应用受限。

（1）肌肉注射法主要用于小儿短时手术，或是作为其他麻醉方法的基础麻醉。常用剂量为4~6mgkg，给药后2~5分钟起效，维持30分钟左右，术中还可根据情况追加首次剂量的13~12，可满足一般小手术的需要。

（2）静脉注射法。首次剂量1~2mgkg，在1分钟内缓慢注射，药物注射完毕就可手术，作用维持时间10~15分钟。追加剂量为首量的12。适用于小儿不需肌松的短时手术，也可用于成人肌松要求不高的短时手术。

（3）静脉氯胺酮复合麻醉。氯胺酮的镇痛作用强，但不良反应发生率高，临床上常将氯胺酮和其他麻醉药物或麻醉方法联合使用，以减少药物用量，降低不良反应。

2.丙泊酚静脉麻醉

丙泊酚起效快、诱导迅速平稳、作用时间短，单次给药麻醉维持5~10分钟，麻醉苏醒有赖于患者的肝、肾功能。对缺血-再灌注损伤有预防或治疗作用，而且能降低颅内压和脑代谢率，可在一定程度上抑制循环功能，对呼吸功能影响不大。

丙泊酚是目前临床上最常用的静脉麻醉诱导药之一，适合各类手术和全身麻醉诱导，尤其是需要术后快速清醒的患者。健康成年人丙泊酚的诱导剂量为1.5~2.5mgkg，对体质强壮者剂量可适当增加13，老年或血浆蛋白浓度降低的患者，剂量相应减少。小儿表观分布容积较大，清除率高，诱导用量可适当增加。成人连续静脉给药的剂量为4~12mg（kg·h），TCI是1~3μgml，若伍用芬太尼，可减量。

3.阿片类静脉麻醉

芬太尼是目前临床上最主要的强效镇痛药，镇痛效应是吗啡的75~125倍，静脉注射一次0.05~0.10mg。静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直，静注太快出现呼吸抑制。舒芬太尼镇痛效应最强，作用持续时间及苏醒时间均短于芬太尼，反复应用后很少蓄积，非气管插管一次不宜超过0.2μgkg，复合用药时应注意呼吸抑制作用。

（六）吸入全身麻醉

吸入全身麻醉将麻醉气体吸入肺内，经肺泡进入血液循环，到达中枢神经系统产生的全身麻醉。它适用于手术创伤小、持续时间短、儿童或无法配合的成年患者，一般保留自主呼吸。

操作方法：

常用七氟烷，将麻醉面罩固定于患者面部，与麻醉机管路连接，诱导时将七氟烷开至6%~8%，氧气流量开至5~8Lmin；维持时将七氟烷开至3%~4%，氧气流量开至2~3Lmin。

1.静脉复合全身麻醉

将静脉全身麻醉药复合镇痛药、肌松药，进行气管插管机械通气的静脉复合麻醉是最常用的全身麻醉方法。适用于婴幼儿或病情危重、创伤大，持续时间长或术中需要特殊处理如控制性降压的患者。

（1）静脉全身麻醉诱导：

一般应用小剂量咪达唑仑（0.10~0.15mgkg）.依托咪酯（0.2~0.3mgkg）或丙泊酚（1.5~2.5mgkg），小剂量强效阿片类药物，如芬太尼3~5μgkg。阿芬太尼15~30μgkg。舒芬太尼0.15~0.30μgkg，瑞芬太尼0.5~1.0μgkg，肌松药罗库溴铵（0.6~1.2μgkg）或琥珀胆碱（1mgkg）可用于全身麻醉诱导，行气管插管。

（2）静脉全身麻醉的维持：

连续输注（包括连续静滴或泵入）可以维持较稳定的血药浓度，而且可以减少麻醉药的用量，是临床上应用最广泛的方法。靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI）是以药代动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率，从而达到所需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术。靶控输注麻醉深度易于控制、麻醉过程安稳、还可以预测患者清醒和恢复时间，使用简便、准确、可控性好。

目前常用的靶控静脉麻醉药物包括丙泊酚（1~4μgml）、瑞芬太尼（2~6μgml）。靶控麻醉的可控性好，术后患者苏醒及时，减少麻醉医师在X射线下暴露时间，在介入治疗中得到了良好的应用。

2.静吸复合全身麻醉

将静脉麻醉药或吸入麻醉药复合镇痛药、肌松药，进行气管插管机械通气的静脉复合或静吸复合麻醉是最常用的全身麻醉方法。

静脉麻醉药具有起效快和对呼吸道无刺激等特点，故常用于诱导麻醉；吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全身麻醉的维持。

（1）麻醉诱导：

静脉诱导，采用静脉全身麻醉药-麻醉性镇痛药-肌松药复合诱导是目前临床上常用的诱导方法。吸入诱导、静吸复合诱导法目前临床上较少用，前者一般用于小儿麻醉。

（2）麻醉维持：

吸入麻醉和（或）静脉麻醉维持，气管插管后，吸入1~2MAC的挥发性麻醉药，维持麻醉深度，辅以静脉麻醉药、镇痛药和肌松药等。

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