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“主动脉及周围血管介入治疗学(..)”!
第五节
产后大出血介入治疗
一、概述
胎儿娩出以后24小时阴道流血量≥500ml以上,称为产后出血;分娩24小时后,产褥期内发生的子宫大出血称晚期产后出血。产后出血为产妇重要死亡原因之一,病因有宫缩乏力、胎盘残留、产道损伤以及凝血功能障碍等,其中宫缩乏力占70%~90%。产妇一旦发生产后出血,后果较严重,失血性休克重且持续时间长者,即使获救仍有可能发生继发性垂体前叶功能减退后遗症。
产后出血的治疗原则是迅速止血、纠正失血休克及控制感染,大部分患者经保守治疗可以控制出血,对于经保守治疗无效的难治性产后出血,传统治疗方法有子宫动脉或髂内动脉结扎术甚至子宫切除术,后者使生育功能丧失,且有一定比例的并发症。自20世纪70年代中期开始陆续有学者报道用血管内介入技术(如选择性髂内动脉注入血管收缩剂、选择性髂内动脉分支-子宫动脉栓塞术)治疗难治性产后出血,随着介入技术的成熟、介入器材的发展,目前选择性血管内栓塞术已成为救治产后出血的常用方法。
二、适应证及禁忌证
(一)适应证
经保守治疗无效的各种难治性产后出血。产后出血>1000ml,经积极保守治疗仍有出血倾向者。
(二)禁忌证
1.凝血功能低下、尤其是存在DIC的患者应慎重,但不是绝对禁忌证,在给以积极抗休克治疗、补充凝血因子或输注新鲜血浆条件下仍然可实施栓塞治疗。有学者报道,经栓塞止血后,原有DIC症状迅速改善。
2.生命体征极度不稳定,不宜搬动的患者。
3.对造影剂过敏者。
三、血管造影技术
1.腹主动脉-髂动脉造影术
如果患者情况允许,应常规做腹主动脉-髂动脉造影,以全面观察供应盆腔的动脉大体解剖。栓塞髂内动脉-子宫动脉后做腹主动脉造影(导管头端置于肾动脉水平)有利于观察有无侧支(尤其是卵巢动脉)参与出血的供血。如果患者情况危急,可直接做髂内动脉造影,甚至直接做髂内动脉-子宫动脉栓塞术。
2.选择性髂内动脉-子宫动脉造影术
常规做两侧髂内动脉造影,一般不强调做超选择性子宫动脉造影术。
3.其他血管造影术
栓塞髂内动脉-子宫动脉后仍然出血不止者,应注意寻找侧支血管,如卵巢动脉、子宫圆韧带动脉等。
四、栓塞技术
1.两侧髂内动脉分支栓塞术
绝大多数产后出血来自髂内动脉的前支分支-子宫动脉,其次为阴部内动脉,后者多见于产道损伤。紧急情况下不必拘泥于超选择性栓塞,可直接做髂内动脉前支,甚至髂内动脉栓塞术,以及时挽救患者生命。
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